学生及交流访问学者计划

交流访问者信息收集表

Department: *

Personal Information

Family Name: *

First Name: *

Middle Name:

Full Name: * 在护照和/或签证上显示(或应该显示)

Suffix:

Date of Birth: *

Gender: *

City of Birth: *

Country of Birth: *

Country of Citizenship: *

永久居住国: *

Position at Skidmore: *

(在Skidmore的合同信中说明)

交流访问者类别:

U.S. Address

Address 1: *

Address 2:

City: *

State: *

Zip Code: *

Foreign Address

Address 1: *

Address 2:

City: *

Country: *

Province / Territory:

Postal Code:

>Phone Number:

Email address:

Program Begin Date: *

Program End Date: *

Financial Information

在本计划涵盖的期间，估计的财政支持总额(以美元计).S. 美元)将通过以下方式提供给交流访问者:

* 目前项目赞助者(火博体育学院):$ (in U.S. Dollars)
* Skidmore College 从一个或多个美国政府获得火博体育基金.S. 支持本交流访问学者的政府机构.

除赞助机构外，其他机构的资助将由以下一个或多个机构提供:

交流访问学者政府:$ (in U.S. Dollars);
交流访问者所在国两国委员会:$ (in U.S. Dollars);
所有其他提供支助的组织:$ (in U.S. Dollars);
请输入其他提供上述支援的机构名称:
* personal funds: $ (in U.S. Dollars);

Insurance Coverage

根据学生和交流访问者计划(SEVP)和国土安全部(DHS)的规定，所有J-1签证持有人及其家属在美国期间都必须购买具有特定最低覆盖要求的健康保险. SEVP指定的您的健康保险政策必须具有的最低覆盖要求包括:

每次事故或疾病至少10万美元的医疗津贴;
遣返遗骸，数额为25 000美元;
交流访问者医疗后送回原籍国的费用为50美元,000; and
每次意外或疾病的免赔额不得超过$500 (22CFR 514).14)

交流访问者的随行配偶或受抚养人必须投保与委托人相同金额的保险。.

交流访问学者在参加交流访问学者项目期间，如果故意未能维持上述保险范围，或对赞助商就该保险范围作出重大虚假陈述，将被视为违反这些规定，并将被终止交流访问学者的参与资格.

* 我保证，在我作为火博体育学院学生和交流访问学者项目的参与者期间，我已经或将购买符合上述要求的保险.

Name, 提供保险的机构或公司的地址和电话号码(在下面的框中输入的文本数量不限): *

Dependents (J-2 status)

* I dependents accompany me.

* 我事先获得了火博体育学院赞助学术部门的授权在我的交流访问学者计划期间陪我. (每个希望以J-2身份陪同J-1交流访问者的家属必须有记录，并将获得他或她自己的DS-2019表格.)

Add Dependent

请为每位受养人单独填写“添加受养人”表格.
在提交此表格之前添加所有家属.

如有疑问，请联系:

Mir "Subhan" Ali
International Student & Scholar Advisor
Skidmore College
学生学术服务
815 N. Broadway
萨拉托加泉，纽约州12866

Direct: (518) 580-8150
Fax: (518) 580-8149

e-Mail: mali1@Skidmore.edu

学院院长/教务副校长联络

PHONE

518-580-5705

FAX

518-580-5694

EMAIL

dfaculty@dctdsj.com

MAIL

Skidmore College
学院院长/教务副院长办公室
Palamountain 416
815 North Broadway
萨拉托加泉，纽约州12866

HOURS

8:30 AM until 4:30 PM